推荐这篇文章: 肠息肉指突出于肠腔表面的隆起,在没有确定病理性质前统称为息肉,其发生率通常随年龄增加逐渐上升,男性多见(男性约高出女性1.5~2.5 倍),病变部位以结直肠多发,与结肠癌的发病有密切关系。本文就肠息肉常见的 7 个问题进行简述,以帮助大家更好的认识有关肠息肉的问题。 问题 一 结直肠增生性息肉,传统锯齿状腺瘤及无蒂锯齿状腺瘤有何区别? 首先,三者在组织形态学上均表现为腺体具有锯齿状结构的相关病变。 结直肠增生性息肉的形态学特点表现为腺体的锯齿状结构,但没有异型增生,属于良性病变,较小,直径大多
读了吴汉平教授关于血管炎胃肠道反应的文章,深有感触!在此转发,希望起到患者教育的作用! 消化系统血管炎的临床表现千变万化,从轻度腹痛到致死性腹膜炎,令人难以把握。近期 Nature Reviews 杂志在线刊出了多伦多大学西奈山医院 Soowamber 教授等人撰写的综述,全面总结了各种血管炎在消化系统的表现。 1. 大血管性血管炎 (1)大动脉炎 该病主要侵及主动脉及其主要分支,尤其是锁骨下动脉及颈总动脉。好发于 20~40 岁女性,以日本、东南亚多见。90% 以上患者存在动脉狭窄,约 25% 有动脉瘤。 胃肠道表现较少见,多侵犯小肠、大肠、脾,更少见于肝脏。在一组 126 例的回顾性研究中,16% 患者腹痛,4% 肠系膜缺血,14% 有腹部血管杂音。影像学上,25% 患者存在腹腔干或肠系膜上动脉狭窄或闭塞,主动脉-食管瘘亦有报道。另一组 40 例研究中,有 73% 患者 ALP 升高,提示存在肝缺血。 在一些病例中,大动脉炎与炎症性肠病(IBD)并存。北美一组 160 例的研究中,8 例(5%)并存 IBD,远高于克罗恩病在人群中 0.2% 的发病率。遗传学上,该病与溃疡性结肠炎具有 HLAB*5201 基因重叠性。通常,IBD 的诊断早于大动脉炎(平均约 4 年)。 糖皮质激素仍是活动性大动脉炎的首选治疗药物。但是存在激素依赖及减量时易复发等缺陷。氨甲氨呤常用于替代激素,但其疗效尚缺乏有效证明。环磷酰胺及麦考松酚酸吗乙酯也可用于难治性病例。有证据支持抗 TNF 制剂如英夫利昔单抗及阿达木单抗对顽固性病例有效。塔西单抗及阿巴他塞的应用也有少量研究。 大血管炎严重胃肠道病变者应使用大剂量激素联合另一种免疫抑制剂。也可能需手术或血管内介入治疗。尤其是有症状的腹腔干、肠系膜上动脉狭窄者。手术治疗的缺点是再狭窄的发生率高。手术时炎症活动或未使用激素者 5 年内复发率增加 7 倍。 (2)巨细胞动脉炎 该病亦好发于主动脉及其主要分支,多发生于西方国家的白人。其发病率随年龄增长,发病年龄高峰为 70~80 岁。肠系膜血管受侵甚为罕见。一组病例的系统回顾中有 12 例累及肠系膜血管造成小肠梗死,其中一多半并存颅脑及腹部症状,但以腹部症状为主。大肠梗死也偶有报道,可表现为非特异性的发热、腹痛,也可呈急腹症表现。舌坏死亦可发生。 腹痛症状也可能源于腹主动脉瘤血管壁剥离。所有诊断巨细胞动脉炎患者均应筛查主动脉瘤,并应至少随访 5 年。1/3~1/2 患者会出现肝酶升高,可能原因是邻近动脉炎造成的胆管上皮细胞损害。 类似于大动脉炎,激素治疗是该病治疗的基础。必要时需要手术或血管内介入。由于该病多发于老年人,因此并发症发生率及病死率高。合并使用氨甲喋呤可以减少复发率及激素用量,但程度有限。塔西单抗在小样本研究中似乎更有效,但大样本研究的结果要等到 2017 年。 2. 中型血管动脉炎 (1)结节性动脉炎 其特征之一是在影像学上可见狭窄渐细的动脉及囊状、梭状微动脉瘤。超过 85% 的结节性多动脉炎患者可见上述改变,多发生于肠系膜动脉、肾动脉和/或肝动脉。随着乙型肝炎(该病的主要病因)发病率的下降,该病的发病率亦下降。其好发人群为 50 多岁的男性。较之非乙肝相关性结节性多动脉炎,乙肝相关性血管炎更多侵犯消化道,并更易引起严重胃肠道病变并致死。 35%~95% 的患者出现不同程度的腹痛,可能是继发于肠系膜血管全层坏死性炎症所致的肠缺血(通常是小肠)。其他症状包括恶心、呕吐、腹泻、呕血、黑便。可由于粘膜缺血性溃疡、肠梗死、肠穿孔或微动脉瘤破裂而出现消化道或腹腔内出血。肝、脾节段性梗死以及肝静脉阻塞(布加氏综合征)亦有报道。 患者的 5 年存活率>80%。五因素评分表(FFS)可用于指导非乙肝相关性结节性多动脉的治疗。对于重症患者(FFS ≥ 1)使用环磷酰胺联合大剂量激素诱导缓解,之后使用硫唑嘌呤或氨甲喋呤维持缓解。非重症患者(FFS = 0)单独使用激素可使半数以上患者持续缓解,再联用硫唑嘌呤也不能降低治疗失败率或复发率。 乙肝相关性多结节性动脉炎的治疗依赖于抗病毒治疗。对于重症患者或需要迅速控制临床症状者,可以短期联合应用激素或血浆置换。 (2)川崎病 川崎病是一种粘膜皮肤淋巴结综合征,可累及中型动脉,包括冠状动脉。最常见于幼儿(80% 以上病例为 6m~4y 的儿童)。以亚洲(尤其日本)地区高发,欧美少见。成人极少患病。 在一组 198 例患儿的报道中,61% 在确诊 10 天前有消化道症状(腹痛、恶心、呕吐),另一组 219 例病例中,10 例(4.6%)有严重消化症状:9 例表现为急腹症(胆囊粘液囊肿、麻痹性肠梗阻、阑尾血管炎或出血性十二指肠炎)。约半数患儿有冠脉动脉瘤。在病例数最多的一组成人患者中(43 例),56% 存在胃肠道症状,最常见为腹痛及黄疸。 该病的标准治疗方案为阿斯匹林联合静脉注射免疫球蛋白,可降低冠状动脉瘤的风险。对初始治疗无效者需重复静注免疫球蛋白。尽管激素对防止冠状动脉瘤效果不确切,但仍被推荐用于难治性患儿。其他补救性治疗包括:英夫利昔单抗、白介素-1 拮抗剂、血浆置换及环磷酰胺,均只有少数病例报道。 3. 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎(AAV)是主要侵犯小血管的坏死性血管炎,亦可能侵犯中等程度动脉。很少有包含血管影像资料的 AAV 病例发表,那些发表的病例中很少出现微动脉瘤。 (1)肉芽肿性多动脉炎 肉芽肿性多动脉炎(GPA)通常侵犯上、下呼吸道及肾脏,与抗蛋白酶-3 ANCA 相关。全球患病率约为 23~160 例/百万,在非白人中罕见,发病高峰年龄为 55~65 岁。 GPA 患者中约 5%~11% 存在胃肠道症状,尸检中可发现超过 24% 病例存在胃肠道血管炎。病变可累及全消化道,但以小肠及大肠最常见。症状包括:短暂性腹痛、溃疡、血性腹泻及肠穿孔。影像学表现无特异性,可呈肠壁增厚、肠系膜血管充血及腹水。内镜可见溃疡性病变,但活检很难对确诊有益。 (2)显微镜下多血管炎 该种疾病中无肉芽肿性炎症,ANCA 通常为抗髓过氧化物酶。患病率约为 9~94/百万。与 GPA 相反,其更常见于亚洲人群。患者中约 5~30% 累及胃肠道,症状包括腹痛、恶心、呕吐、腹泻,以及少见的结肠缺血性溃疡、腹膜炎及肠穿孔。 (3)嗜酸细胞肉芽肿性多血管炎(EGPA) 多数该病患者会有迟发的哮喘及嗜酸细胞增多症,血管炎表现如皮肤紫癜及多神经炎。仅 30%~40% 病例可测出 ANCA,多为抗过氧化物酶。ANCA 阴性患者常见心脏受累,为其主要的死亡风险。该病年发病率约为 0.8~2.8/百万,平均诊断年龄 34~54 岁。 胃肠道症状包括腹痛、腹泻、黑便便血及恶心、呕吐。肠系膜血管炎是其原因,并可导致肠梗死及穿孔。胃肠道粘膜嗜酸粒细胞浸润亦可引起腹痛、动力异常、梗阻及腹泻。肉芽肿及嗜酸性溃疡可引起胃肠道出血、无结石性胆囊炎。EGPA 与 IBD 并存亦有报道。 (4)AAV 的治疗 严重的胃肠道受累者预后差,必需立即给予糖皮质激素与另一种免疫抑制剂联合治疗。GPA 无论是否有胃肠道受累均需激素联合免疫抑制剂治疗。利妥昔单抗可代替环磷酰胺用于 ANCA 阳性的系统性 GPA 及严重的显微镜下多血管炎患者。美泊利单抗用于 EGPA 治疗亦有初步研究。外科治疗适用于某些紧急 4. 其他小血管炎 (1)IGA 血管炎 可见于任何年龄,但多发于 3~10 岁儿童,男女比例 1:1.5,无种族差异。 腹痛见于半数以上病人,常为脐周绞痛,餐后加重。胃肠道出血可发生于十二指肠及降结肠。上肢紫癜程度与消化道出血的风险相关。内镜检查可发现点状出血、散在红斑及糜烂。多数胃肠道表现为自限性,但少数可进展至肠梗死、穿孔、胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎及蛋白丢失性肠病。 IgA 血管炎常为良性自限性疾病,尚缺乏胃肠道受累者治疗方案的有效对照试验。有胃肠道表现者应使用激素,严重病例中联用环磷酰胺只增加副作用而无明确受益。部分激素无效者使用霉酚酸酯或利妥昔单抗可缓解病情。少数患者可因肠套叠、肠穿孔或严重出血需要剖腹手术。 (2)冷凝球蛋白血症性血管炎 冷凝球蛋白为循环中免疫球蛋白,共有 3 个亚型。冷凝球蛋白血症患者补体 C4 成份降低、类风湿因子阳性。冷凝球蛋白血症性血管炎主要见于Ⅱ、Ⅲ亚型,可侵犯皮肤、肾及周围神经。发病年龄多在 50 多岁,男女比例 3:1。丙肝感染是诱发该病最常见原因,其他诱因还有乙肝、HIV、干燥综合征及淋巴瘤。 胃肠道受侵者罕见,但后果严重。症状包括腹痛、血性便、肠穿孔、肠缺血、急性胆囊炎有胰腺炎。丙肝相关性血管炎患者肝受累者多见。治疗主要是诱发疾病(丙肝等)的治疗。抗病毒药是基础,严重病例可联用利妥昔单抗。非丙肝患者可用激素。 5. 系统性疾病所致血管炎 白塞病、系统性红斑狼疮、类风湿病等系统性疾病常存在血管炎,并侵及胃肠道。限于篇幅,本文从略。 6. 单器官受累的血管炎 胃肠道单器官孤立性血管炎(SOV)可见于食管、胃、网膜、大小肠、阑尾、胆囊及胰腺。胃肠道 SOV 患者常表现为急腹症(约 2/3)。除了大小肠受累者,多数 SOV 在手术切除后可以缓解,不需要免疫抑制剂治疗。很少有病例进展为系统性血管炎。诊断该病需详细进行胃肠外检查以排除系统性血管 7. 胃肠血管炎相似疾病 除了胃肠道感染,诸多疾病临床表现可类似于胃肠道血管炎。有多种原因可引起肠系膜缺血,其中最常见的是动脉粥样硬化。IBD 表现可类似于 AAV 或白塞病。IgG4 相关性疾病可有多种胃肠道表现,并可引起胃肠动脉分支炎性改变。血栓闭塞性脉管炎是累及四肢动静脉的疾病,偶也累及胃肠道血管。 其他表现类似的疾病还有:血栓栓塞性疾病、抗磷酯综合征、纤维肌性发育不良、肠系膜上动脉综合征、血管内大 B 细胞淋巴瘤、上皮样血管肉瘤、马凡氏综合征等等。 总结 系统性血管炎的胃肠道表现多样且缺乏特异性,由于腹痛通常是早期信号。对于仅出现胃肠道症状的血管炎,诊断是非常困难的,一旦诊断血管炎或血管炎相关性胃肠表现,应立即进行治疗,包括免疫抑制剂及外科手术或血管介入。由于血管炎所致的严重胃肠道病变发生率及死亡率仍居高不下,因此内外科医师应密切协作,合理地使用药物及手术治疗患者。
经常在门诊中碰到忧心忡忡的病人拿着胃镜的报告过来说:金主任,我得了肠化怎么办?会不会变癌?这里对肠化的看法说上几句: 1,肠化不属于癌症,但重度肠化属于癌前病变。因为无法判断没有活检到的地方会不会比重度肠化还要更近一步。所以以前是强调3个月复查胃镜一次。 2,灶性或轻度肠化在老年人特别是萎缩性胃炎上常见。因为肠化的本质就是胃黏膜凋亡萎缩,来不及重新长上去,就被肠细胞取代了。因此也更容易有异型性。 3,肠化需要加强监测,因为现在早期胃癌可以在内镜下微创治疗,早期发现就更为重要。推荐重度肠化的患者到上级医院进行胃镜的精查:放大内镜! 4,肠化发生很难逆转,但合适的药物可以延缓或阻断其进展。
胃肠胰神经内分泌肿瘤(gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms,GEP-NENs)主要发生在消化道或胰腺,能产生5-羟色胺代谢产物或多肽激素,如胰高血糖素、胰岛素、胃泌素或促肾上腺皮质激素等。经过了3年的临床实践,结合国内、外的研究进展,专家委员会组织讨论,对于第1版中国 GEP-NENs诊治共识进行了修订更新,现在公布。在第2版共识中,NENs仍然包括所有高、中、低分化的神经内分泌肿瘤;NETs(neuroendocrine tumors)是指高、中分化的神经内分泌瘤;而NEC(neuroendocrinecarcinoma)则是指低分化的神经内分泌癌。由于2010年WHO有关分类的出台时间较短和需要不断完善,本共识引用的参考文献中,有关NENs分化程度及分级的标准可能会与WHO分类有不一致之处。本共识共分为两部分,第一部分为胰腺神经内分泌肿瘤(pancreaticneuroendocrine neoplasms,pNENs),第二部分为胃肠道神经内分泌肿瘤(gastrointestinalneuroendocrine neoplasms,GI-NENs)。第一部分胰腺神经内分泌肿瘤(pNENs)1.流行病学美国监测、流行病学与最终结果数据库(SEER)的数据显示,NENs的发病率和患病率明显上升;据估计,NENs发病率为5.25/10万,其中GEP-NENs占NENs的65%-75%。近年来,我国对GEP-NENs的报道亦逐渐增多,但是由于全国性登记系统尚不完善,对于国内现阶段GEP-NETs的流行趋势、临床特征以及防治状况仍不甚明晰,因此缺乏与其他国家/地区可比的详细数据和信息。2.临床表现2.1功能性pNETs2.2无功能性pNENs(non-function pNENs,NF-pNENs)约占所有pNETs的60%-90%。在血液和尿液中可能有激素水平的升高,但是并不表现出特异的症状或综合征。当肿瘤体积增大到一定程度时,可能出现肿瘤压迫的相关症状,如消化道梗阻和黄疸;也可能出现转移相关的症状。2.3罕见的遗传性NETs以下遗传性NETs均属于常染色体显性遗传病。(1)MEN1:约20%的胃泌素瘤、<5%的胰岛素瘤或rfts为men-1。该类疾病通常以出现甲状旁腺、胰腺、十二指肠和垂体的肿瘤为特征,也常出现支气管和胸腺nets、肾上腺肿瘤、皮肤病灶、甲状腺疾病和脑膜肿瘤。< section="">(2)视网膜-小脑血管瘤疾病(Hippel-Lindau disease,VHL):10%~17%的VHL合并NF-pNETs,可累及多个器官组织,包括肾、肾上腺、中枢神经系统、眼、内耳、附睾及胰腺。(3)神经纤维瘤病1型(neurofibromatosis1,NF-1):常见的临床表现有皮肤出现牛奶咖啡斑、多发性神经纤维瘤、皮肤褶皱处的雀斑、虹膜错构瘤视神经胶质瘤和骨的发育异常。中枢神经系统异常表现为学习障碍、多动症和癫痫。(4)结节性硬化(Tuberous sclerosis,TS):<1%的患者合并pNETs。主要为神经-皮肤的多系统异常,表现为几乎所有器官的错构瘤,主要为结节性硬化症(tuberous sclerosis complex,TSC)1和TSC2的基因突变所致。患者可出现神经系统症状,皮肤改变以及错构瘤结节。少部分TS患有pNETs,通常为TSC2突变。3.影像学检查pNENs肿瘤生长的位置和转移情况是决定能否根治性切除的关键。推荐的影像学检测手段,包括CT、MRI、生长抑素受体显像(somatostatin-receptor scintigraphy,SRS)、PET-CT、超声检查、超声内镜(Endoscopic ultrasound,EUS)、术中超声(intraoperative ultrasound,IOUS)及选择性血管造影等。3.1常规检测手段包括增强CT、MRI、超声检查及EUS。3.2特殊检测手段包括生长抑素受体显像、正电子发射型计算机断层显像(positron emission tomography,PET)、PET-CT以及选择性血管造影(selective angiography,SAG)等。4.生化指标血浆嗜铬粒蛋白(chromogranin A,CgA)是NENs中最常用、最有效的肿瘤标志物,可用于协助诊断、指导治疗和评估疗效,还可用于肝转移患者的随访。4.1胰岛素瘤应通过72小时饥饿试验进行诊断,即患者饥饿后出现低血糖症状时,如满足以下6条即可诊断:(1)血糖≤2.22mmol/l,(2)胰岛素水平≥6μU/ml,(3)C肽水平≥200pmol/l,(4)胰岛素原水平≥5pmol/l,(5)β-羟丁酸≤27mmol/l,(6)血/尿中无磺脲类药物的代谢产物。4.2胃泌素瘤98%以上的胃泌素瘤患者的空腹血清胃泌素(fastserumgastrin,FSG)水平升高,但特异性不高。4.3 RFTs应当检查相关的激素水平,如怀疑胰高糖素瘤,应检测胰高血糖素等。5.病理学特征与其他前肠NENs相比,pNENs并没有特殊的组织学特征。免疫组化检查必须包括CgA和突触素(synaptophysin,Syn);可选项目包括:CD56、特定激素、生长抑素受体2亚型、淋巴血管标记物和p53等。NENs应当按组织分化程度和细胞增殖活性进行分级。关于2010年WHO版NENs分级与以往的ENETS分级、NANETS分级的比较参见表3。本共识对于pNENs部分,推荐采用2010年WHO的TNM分期系统。6.诊断流程7.胰腺神经内分泌肿瘤的治疗7.1 手术治疗(1)局限期pNENs:对于局限期pNENs,除非合并有危及生命的其他疾病或手术风险极高,原则上建议实施手术切除。(2)功能性pNET:①胰岛素瘤:所有胰岛素瘤,无论大小和是否为MEN-1,都应尽可能手术切除;85%~95%的患者可以通过手术治愈。手术方式可首选腹腔镜下切除。②胃泌素瘤:对于局限性胃泌素瘤患者(非MEN-1),建议行根治性切除及周围淋巴结清扫,治愈率达20%~45%。③RFTs:大多数RFTs较大且易发生肝转移,建议行开腹胰腺肿瘤根治术,联合淋巴结清扫。(3)局部进展期和转移性pNENs:对于局部复发、孤立的远处转移或不可切除的pNETs,经治疗后转为可切除病灶,如果患者体力状况允许,应考虑手术切除。(4)遗传性NETs:对于合并MEN1的功能性pNETs,建议手术切除;对于MEN1相关的无功能性pNETs,手术原则基本上同散发性pNETs。(5)需要注意的问题:①进展期pNETs患者手术后,若需要长期应用SSA治疗;如患者有胆囊结石,会增加患胆汁淤积和胆囊炎的风险,建议同时行胆囊切除术。②合并类癌综合征的患者在麻醉前,需静脉应用SSA,如奥曲肽,以防止出现类癌危象。7.2术后治疗 R0/R1切除术后:目前尚无大规模的临床研究证据证明SSA、化疗和分子靶向药物等辅助治疗能使pNENs患者获益,故不推荐对于根治术后的G1/G2患者进行药物辅助治疗。R2切除术后:对于减瘤术后的患者,应当按晚期pNENs患者的治疗策略进行全身和局部治疗。7.3肝脏局部治疗可通过射频消融、动脉栓塞及选择性内放射治疗等局部治疗手段,控制肝转移灶,有效地减轻肿瘤负荷,减少激素分泌,改善患者的生活质量。(1)肝动脉(化疗)栓塞(Transcatheter arterial(chemo)embolization,TAE/TACE):TAE/TACE常用于控制pNENs的肝转移灶,有效率超过50%,对于症状缓解、肿瘤标志物下降以及影像学缩小的有效率分别为73%~100%、57%~91%和33%~50%,症状控制时间可达14~22个月,但是否能够延长患者的生存期尚无定论。对于肝转移灶无法切除、伴随的明显症状经SSA治疗也无法控制时,可以首选肝动脉化疗栓塞;常用的药物为多柔比星和顺铂。(2)射频消融治疗(radiofrequency ablation,RFA):对于小于5cm的肝转移瘤可行射频消融治疗,症状缓解率达70%~80%,缓解期可持续10~11个月。直径小于3cm且数量不多的肿瘤,建议行RFA联合手术切除。(3)肝移植:需要经过多学科讨论,严格掌握适应证。对于年轻<45岁、肿瘤原发灶已切除、同时无肝外转移和分化好的pNETs(G1/G2,Ki-67<10%),当其他手段难以控制临床症状时,肝移植可以作为一种治疗选择,5年生存率为48%~60%。< section="">7.4无法手术切除的局部晚期及转移性pNENs的药物治疗(1)抗增殖治疗:①生物治疗;②全身化疗;③靶向治疗;④肽受体放射性同位素治疗。(2)控制症状的治疗胰岛素瘤:患者可通过少食多餐、静脉输注葡萄糖来调节血糖。胃泌素瘤:组胺H2受体抑制剂(西咪替丁、雷尼替丁以及法莫替丁等)和PPI(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等),能够控制胃酸过量分泌引起的ZES。其他功能性pNETs:SSA对于RFT的症状控制疗效显著,尤其对于胰高糖素瘤、生长激素瘤及VIP瘤患者。8.随访一般认为,所有的NETs都是具有恶性潜能的肿瘤,应该进行长期随访。根治性切除术后的pNETs,每6~12个月1次,至少需随访7年;若出现症状,应随时复查。对于未手术切除的低危患者,第1年应每3个月随访1次,以后每半年1次至少3年,之后每年随访1次。已有远处转移的pNENs患者,应当每3~6个月随访1次。接受治疗的患者随访时间需相应缩短,pNEC患者应按照腺癌的随访要求进行。随访项目推荐CT或MRI和血清CgA、NSE检查,对于表达生长抑素受体2α的pNENs,也可结合SRS进行随访。第二部分 胃肠道神经内分泌肿瘤(GI-NENs)1.流行病学GI-NENs包括胃、十二指肠、小肠、阑尾、结肠以及直肠NENs,其中回肠、直肠和阑尾NENs最为常见。早年学术界根据胚胎时期的起源不同,将GI-NENs按照前、中、后肠进行分类。近年来,欧美国家统计NENs发病率较前呈上升趋势(表5)。2.临床特征及预后2.1胃神经内分泌肿瘤(gastric neuroendocrine neoplasms,g-NENs)2.2十二指肠神经内分泌肿瘤(duodenalneuroendocrine neoplasms,d-NENs)d-NENs可分为十二指肠胃泌素瘤、生长抑素瘤、无功能性d-NENs即没有临床症状但免疫组化提示5-羟色胺或降钙素等为阳性的肿瘤、十二指肠节细胞性副神经节瘤以及NEC。由于壶腹周围与非壶腹周围的d-NENs的临床、病理学和免疫组化等特征有较大差异,可将d-NENs分为壶腹周围NENs及非壶腹周围NENs。50%~60%的壶腹周围NENs存在黄疸,易出现疼痛、呕吐及腹泻等不适。壶腹周围NENs更易伴随NF-1,且25%~100%患者生长抑素的免疫组化为阳性,但是这些肿瘤很少表现出生长抑素分泌相关的临床症状。十二指肠节细胞性副神经节瘤多位于壶腹周围,肿瘤较大,并侵犯粘膜肌层,但多数预后良好。2.3 空回肠NENs类癌综合征(carcinoid syndrome):在转移性小肠NENs中,有20%~30%的患者可表现类癌综合征,其中分泌性腹泻占60%~80%,面部潮红占60%~85%,还有20%表现为类癌心脏病(carcinoid heart disease,CHD)及右心纤维化。 见表7。2.4 阑尾 NENs阑尾NENs的确诊主要依靠组织病理学检测和免疫组化标记。肿瘤≤1cm、浸润深度在浆膜下,或浸润阑尾系膜<3mm、切缘阴性的患者,属于低度恶性,预后较好,阑尾切除术后多无复发风险;而位于阑尾根部、肿瘤>2cm以及深度浸润或切缘阳性的患者复发风险较高,可考虑再次手术,扩大切除右半结肠。2.5结直肠NENs症状与结直肠癌类似,大多数为非功能的。没有与激素分泌相关的类癌综合征症状,仅表现为疼痛、肛周坠胀感、贫血及便血等非特异性症状,另外,原发肿瘤或肝脏转移引起的占位效应可引起相应症状。3. 影像学检查GI-NENs主要通过内镜和镜下活检病理组织学和免疫组化检测诊断,EUS可以协助局部肿瘤的分期和内镜下的息肉切除。3.1 g-NENs内镜活检应当包括最大腺瘤的活检、胃窦部(2块)、胃底(2块)以及胃体(2块)。对于>1~2cm的g-NENs应当行EUS检查。1型g-NENs无需常规行CT、MRI、SRS检查,对于>1~2cm的肿瘤,内镜切除前应行EUS。2型g-NENs由于易合并MEN-1,应当行全身检查。3型和4型g-NENs应该参照胃腺癌进行全身检查。3.2 阑尾 NENs大多数阑尾NENs是在阑尾切除术后发现。对于最大直径<1cm且为R0切除的患者,术后不需要常规影像学随访检查。直径在1到2cm之间、R0切除且分化良好的患者,需行腹部CT或MRI除外淋巴结及远处受侵;而浸润深至阑尾周围组织、血管受侵或>2cm的NENs,应常规行术后CT/MRI联合功能成像检查,但无需行肠镜检查。其他NENs按相应部位的腺癌类型完善全身检查。常规的影像学手段(CT/MRI)及特殊检测手段(如SRS/PET)的具体适用范围,参见pNENs部分。由于原发灶不明NENs多为肺或小肠来源,建议完善胸部CT及胶囊内镜检查(有一定争议)。另外,68Ga PET-CT也有助于发现较为隐匿的原发灶。4.生化指标与pNENs一样,血浆CgA是较灵敏的肿瘤标志物,并且可预测患者预后;但是应用PPI、慢性肾衰、慢性萎缩性胃炎、肝硬化、心衰、肝细胞癌以及甲状腺髓样癌,可能会影响CgA的水平。5.病理学特征NENs应按病理组织学和增殖活性进行分级,根据核分裂象数和(或)Ki-67标记率两项指标可分为G1、G2和G3,具体内容参见pNENs部分。需要特别指出的是:CD56可作为CgA和Syn的辅助标记;S-100辅助诊断节细胞性副神经节瘤;CgB辅助诊断结直肠NETs;粘液和CEA辅助诊断腺神经内分泌癌。6.治疗6.1手术治疗(1)g-NENs:1型g-NENs,<1cm多发肿瘤,经活检证实后可以随访观察。对>1cm的g-NENs,应当行EUS,根据浸润深度和淋巴结转移情况决定内镜下切除还是外科手术切除。2型g-NENs,仅需要行局部切除术。3型的G3和4型g-NENs,应当按照胃癌的处理模式进行手术及术后治疗。(2)d-NENs:(3)空回肠NENs:根治性切除+淋巴结清扫(包括肠系膜周围淋巴结)为首选的治疗方式;因小肠NENs有多发倾向,术中必须仔细探查全小肠。(4)阑尾NENs:手术方式包括单纯阑尾切除以及右半结肠切除术。(5)结直肠NENs:结肠NENs的根治性手术与结肠腺癌的手术切除范围及淋巴结清扫类似。(6)类癌综合征及相关并发症:类癌综合征应采用SSAs控制症状。对于难治或耐药等情况,可以选择增加SSAs的给药频率,以达到增加剂量的作用。6.2 局部治疗:局部治疗主要是针对肝转移灶的 RFA、TACE 等,可参照pNENs部分。6.3 PRRT:SRS阳性的GI-NENs(G1/G2)患者可考虑PRRT治疗。6.4药物治疗目前可用于GI-NENs的药物包括SSA、干扰素、依维莫司和化疗等;对于不同分级的患者首选的治疗方案应该不同。其中,对于肿瘤负荷相对较大的G1和G2患者,可以考虑替莫唑胺联合卡培他滨的化疗。对于中肠及后肠NETs,只有在标准治疗均失败后才考虑化疗。NEC G3患者一般首选EP/IP方案,参见pNENs部分。对于无症状的、肿瘤负荷较低同时疾病稳定的NETs患者,可考虑每3~6个月进行肿瘤标志物和影像学的密切随访,直至疾病明显进展。7.随访随访应包括生化指标(血浆CgA)、常规影像学检查(CT/MRI)以及内镜检查。对于R0/R1切除的NETs(G1/G2),建议每3~6个月复查CT/MRI;对于NEC(G3)应每2~3个月进行复查。若18~24个月后肿瘤仍然表达生长抑素受体2α,建议随访时包括SRS或68Ga的PET-CT检查。结语在我国,临床医师已逐渐提高对于GEP-NENS的认识,从起步走向重视的阶段,但是各家中心的实践经验有限,有关文献多是零星的、小样本的病例报道,对于许多问题的认知缺乏充分的循征医学证据加以证实支持。我们在参考国际指南的基础上形成了本共识的新版,主要是希望提醒临床医师在工作中,特别注意GEP-NENS以及与其他疾病的鉴别,规范诊疗行为和提高研究水平;而对于每例具体的患者,应当综合多方面的情况,全面衡量,实施个体化的诊疗。本共识亦将根据有关研究的不断进展,定期加以更新和完善。节选自:临床肿瘤学杂志2016 年10月第21卷第10期肿瘤医学论坛综合整理
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JSGE:实用消化性溃疡临床实践指南 2016-03-13 Annabelle Peng 消化时间 文章《门诊遭遇「腹痛」患者:警惕十大疾病》一文,大家反响较激烈,今日特给 日本胃肠病学会(JSGE)于 2009 年制定了消化性溃疡循证临床实践指南。此 2015 年修订版指南包括了以下 7 项,即胃十二指肠溃疡出血、幽门螺杆菌(H.pylori)根除治疗、非根除治疗、药物性溃疡、非-幽门螺杆菌性非 NSAIDs 性溃疡、手术治疗,以及穿孔和狭窄的保守治疗。 该学会制订了 90 个临床问题(CQs),通过 Medline、Cochrane 以及 Igaku Chuo Zasshi 数据库在 1983 年到 2012 年 6 月间进行了 CQs 的文献检索,并逐一从循证医学角度给予推荐和解答。 推荐等级分为:1(强烈建议)、2(弱建议)。证据质量等级分为:A(高质量)、B(中等质量)、C(低质量)、D(极低质量)。该指南于 2016 年发表于 J Gastroenterol 杂志上。 下面为大家介绍指南具体内容。 胃十二指肠溃疡出血 1. 内镜治疗 (1)内镜治疗对于消化性溃疡出血是否有效? 在初步止血和再出血方面,内镜治疗优于单纯药物治疗。与单纯药物治疗相比,内镜治疗可减少手术次数以及死亡率(1 级,A)。 (2)内镜下止血治疗适用于哪种类型的消化性溃疡出血? 活动性出血以及溃疡面可见非出血性血管均是治疗适应证(1 级,A)。 (3)需要再次行内镜检查来明确止血治疗是否成功吗? 再次出血风险高的患者应再次行内镜检查来确认(1 级,A)。 2. 非内镜治疗 (1)消化性溃疡出血内镜治疗后,是否需要抗酸药物治疗? 强烈推荐应用抗酸药物治疗(1 级,A)。 (2)对于正在服用抗凝或者抗血小板药物的患者出现消化性溃疡出血,应该如何处理? 对于血栓栓塞高风险患者,强烈推荐继续服用抗血小板药物(1 级,A); 对于血栓栓塞高风险患者,确认出血停止后,建议改用肝素或者尽快重新开始原抗凝方案(2 级,C)。 (3)预防消化性溃疡出血患者再出血,是否需要根除 H.pylori? 对于 H. pylori 感染的出血患者,强烈推荐通过药物保守治疗根除 H. pylori(1 级,A)。 H. pylori 根除治疗 1. 初始治疗 (1)H. pylori 阳性的活动性胃十二指肠溃疡患者根除治疗后,是否需要继续 H. Pylori 根除治疗以及溃疡愈合的额外治疗? 对于 H.pylori 阳性的活动性胃十二指肠溃疡患者,应将根除治疗作为初始治疗,因为成功根除 H.pylori 促进胃十二指肠溃疡的愈合(1 级,A); H.pylori 根除治疗后,推荐溃疡愈合的额外治疗(胃溃疡:1 级,A;十二指肠溃疡:2 级,C)。 2. 根除治疗 (1)对于一线 H.pylori 根除治疗,哪种方案是有效的? 包含质子泵抑制剂(PPIs)、阿莫西林以及克拉霉素的三联疗法作为一线治疗是有效的(2 级,A); 大剂量 PPIs 增加三联疗法的有效性(2 级,A); 各种 PPIs 在治疗有效率上无明显差异(奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑)(2 级,A); 在初治患者,序贯疗法和伴随四联疗法同样有效(2 级,A)。 (2)哪种方案可以作为二线根除治疗? 建议莫西沙星联合三联疗法(2 级,A); 在日本,推荐 PPIs、阿莫西林、甲硝唑的三联疗法(1 级,A)。 (3)未推荐三线根除治疗方案。 3. 预防溃疡复发 (1)H.pylori 的根除治疗是否有效预防溃疡的复发? 推荐根除治疗作为溃疡复发的预防治疗(1 级,A)。 (2)成功根除 H.pylori 后溃疡复发的几率是多少?应如何预防? 仅有 0%~0.2% 的复发率。我们应该尽可能杜绝复发的危险因素,如:H.pylori 的再感染,吸烟,NSAIDs 的使用(2 级,B)。 非根除治疗 1. 初始治疗 (1)胃溃疡非根除初始一线治疗有哪些? 推荐使用 PPIs(1 级,A); 如有 PPIs 禁忌,推荐使用 H2RAs(1 级,B); 如有 PPIs 禁忌,推荐哌仑西平、硫糖铝以及米索前列醇类药物(2 级,B)。 (2)对于胃溃疡的非根除初始治疗,抑酸药物与粘膜保护剂的联合治疗有效吗? 对于 PPIs,推荐单药治疗(2 级,C); 对于 H2RAs,推荐如下几个方案:西咪替丁+乙哌仑钠(2 级,C);雷尼替丁+替普瑞酮(2 级,C);西咪替丁+依卡贝特钠(2 级,C)。 (3)十二指肠溃疡非根除初始一线治疗有哪些? 推荐使用 PPIs(1 级,A); 如有 PPIs 禁忌,推荐使用 H2RAs(1 级,B); 如有 PPIs 禁忌,推荐哌仑西平、硫糖铝以及米索前列醇类药物(2 级,B)。 (4)对于十二指肠溃疡的非根除初始治疗,抑酸药与粘膜保护剂的联合治疗有效吗? 对于 PPIs,推荐单药治疗(2 级,C); 对于 H2RAs,推荐西咪替丁+尿囊素铝(2 级,C)。 2. 维持治疗 (1)对于非根除治疗的胃溃疡患者是否需要维持治疗? 维持治疗可以有效预防胃溃疡愈合后的再复发(1 级,A)。 (2)胃溃疡患者非根除维持治疗应选择哪些药物? 推荐 H2RA 和硫糖铝(1 级,A)。 (3)非根除治疗的十二指肠溃疡患者是否需要维持治疗? 维持治疗可以有效预防十二指肠溃疡愈合后的再复发(1 级,A)。 (4)十二指肠溃疡患者非根除维持治疗应选择哪些药物? 推荐 PPIs、H2RA 和硫糖铝(1 级,A)。 药物性溃疡 1. 非选择性 NSAIDs 所致溃疡 (1)如何治疗 NSAIDs 所致的溃疡? 建议终止 NSAIDs 治疗,推荐抗溃疡药物治疗(1,A); 如不能停用 NSAIDs,推荐使用 PPIs 或前列腺素(PG)类似物(1 级,A)。 (2)H.pylori 的根除治疗是否增加 NSAIDs 所致溃疡的治愈率? 如果 NSAIDs 所致溃疡不能愈合,根除治疗不能加快愈合进程,因此不推荐根除治疗(2 级,A)。 (3)如果接受 NSAIDs 患者感染 H.pylori,是否应根除治疗? 开始接受 NSAIDs 治疗的患者,推荐 H.pylori 根除治疗预防溃疡发生(1 级,A); 已接受 NSAIDs 治疗的患者,不推荐 H.pylori 根除治疗预防溃疡发生(1 级,A)。 (4)在无溃疡病史患者中,需要予以 NSAIDs 溃疡的预防性治疗吗? 需要,即使没有溃疡病史(2 级,A)。 (5)当患者接受大剂量 NSAIDs 治疗或联合运用抗血栓药物或糖皮质激素或双膦酸盐类药物;或者患者年龄较大或合并严重并发症,如何预防 NSAIDs 所致的溃疡? 接受 NSAIDs 与低剂量阿司匹林的患者,推荐使用 PPI 或者 PG 类似物预防性治疗(1 级,A); 对于年龄大者,推荐使用 PPIs 和 PG 类似物预防 NSAIDs 所致的溃疡出血(1 级,A)。 (6)有溃疡或者出血病史的患者,在开始接受 NSAIDs 治疗的同时如何预防溃疡复发? 对于既往有溃疡病史的患者,PPIs 和 PG 类似物能有效预防复发,因此,推荐联合应用 PPIs(1 级,A); 对于既往有溃疡出血病史的患者,推荐 COX-2 选择性抑制剂如塞来昔布和一种 PPIs 联合用药预防溃疡出血复发(1 级,A)。 2. 选择性非甾体抗炎药(COX-2 选择性抑制剂)所致的溃疡 (1)对于服用 COX-2 选择性抑制剂的患者,是否需要抗溃疡药物预防性用药? 既往有溃疡病史的患者,推荐抗溃疡药物预防性用药(1 级,A); 既往无溃疡病史的患者,不推荐抗溃疡药物预防性用药(1 级,A)。 (2)COX-2 选择性抑制剂治疗会降低 NSAIDs 所致消化性溃疡的发病率吗? 推荐,可以降低(1 级,A)。 3. 小剂量阿司匹林相关性溃疡 (1)如何治疗小剂量阿司匹林(LDA)相关性溃疡? 推荐 LDA 与 PPIs 联合应用(1 级,A)。 (2)联合应用哪类药物可以有效降低 LDA 相关性溃疡的发病率及患病率? 推荐抑酸药物治疗(1 级,A)。 (3)联合应用哪类药物可以有效降低 LDA 相关性溃疡出血的发病率及患病率? 抑酸药物(1 级,A)。 (4)联合应用哪类药物可以有效降低复发性 LDA 相关性溃疡出血的发病率及患病率? 推荐 PPIs 联合 H.pylori 根除治疗(1 级,A)。 (5)既往有溃疡病史的患者,如何预防 LDA 相关性溃疡的复发? 推荐使用 PPIs(1 级,A)。 (6)对于有没有溃疡病史或者溃疡危险因素的患者,LDA 相关性溃疡的预防性用药是必需的吗? 建议进行抑酸药物治疗(1 级,A)。 (7)NSAIDs 与 LDA 联合用药时,如何预防消化性溃疡的发生? 推荐使用 PPIs(1 级,A)。 非-H.pylori 性、非 NSAIDs 性溃疡 1. 非 H.pylori 性、非 NSAIDs 性溃疡如何予以治疗? 建议 PPIs 治疗(2 级,C)。 外科手术治疗 1. 消化性溃疡穿孔的外科手术治疗的适应症有哪些? 穿孔时间较长、大量腹水或者腹胀症状明显的患者,推荐早期手术治疗(1 级,B); 年龄大于 70 岁、患有全身疾病或生命体征不稳定的患者,推荐早期手术治疗(1 级,C)。 2. 消化性溃疡出血的外科手术治疗适应症有哪些? 如果内镜治疗不能早期止血,推荐外科手术治疗;高龄患者推荐早期手术治疗(1 级,B)。 3. 消化性溃疡穿孔的最佳手术流程是什么? 胃十二直肠消化性溃疡穿孔的推荐手术流程为腹腔灌洗+穿孔闭合+大网膜修补(1 级,A)。 4. 消化性溃疡出血的最佳手术流程是什么? 推荐胃造瘘术+缝合止血+溃疡面缝合关闭(1 级,C); 慢性十二指肠溃疡出血推荐 Dubois 术(1 级,C)。 5. 慢性消化性溃疡引起的狭窄采用何种手术方式? 推荐胃十二指肠侧侧吻合术(1 级,B); 同样推荐远端胃大部切除术(1 级,C); 在处理十二指肠残端闭合难度较大的病例中,推荐 Findterer-Bancroft 手术(1 级,C)。 6. 消化性溃疡手术后是否需要进行 H.pylori 的根除治疗? 大网膜修补术后,若 H.pylori 阳性,则推荐行根除治疗(1 级,A)。 穿孔及狭窄的保守治疗 1. 消化性溃疡穿孔的药物治疗适应症有哪些? 轻度局限性腹膜炎。药物治疗标准包括:24 小时内发作、空腹起病、病情稳定无严重并发症、上腹部有腹膜刺激症状以及少量腹水(2 级,D); 对于年龄大于 70 岁的患者,优先考虑手术治疗(2 级,C)。 2. 消化性溃疡穿孔何时可由药物治疗转为手术治疗? 临床与影像学发现在 24 小时后仍没有任何改善时,建议转为手术治疗(2 级,D)。 3. 消化性溃疡狭窄适合哪种治疗? 消化性溃疡狭窄的维持治疗推荐内镜下球囊扩张术(2 级,D)。
5 种胃黏膜保护药 餐前餐后有讲究 胃粘膜对胃具有特殊的保护作用,保护好胃粘膜是胃发挥作用的重要保障。但胃粘膜很脆弱,饮食、药物、吸烟、酗酒均可对其造成一定的伤害。因此,胃粘膜常常需要一些胃粘膜保护药作为保护伞。 铋剂 代表药物:枸橼酸铋钾,胶体果胶铋,复方铝酸铋等。 这类药物在胃的酸性环境下变成铋的衍生物,沉积于溃疡面上,形成一层保护膜,使溃疡面免受进一步侵蚀,有利于溃疡的愈合,增强胃粘膜的屏障作用。 如枸橼酸铋钾可在溃疡表面形成一种坚固的氧化铋胶体沉淀,形成保护性薄膜,还可促进溃疡组织的修复和愈合;胶体果胶铋在酸性介质中能形成高粘度溶胶,可在胃粘膜表面形成一层牢固的保护膜;复方铝酸铋口服后在胃黏膜上形成一层保护膜,其中的碳酸氢钠和碳酸镁可中和部分胃酸。 适应证:主要用于治疗消化性溃疡,也可用于慢性胃炎、可缓解胃酸过多引起的胃痛,胃灼热等。 用法用量:枸橼酸铋钾颗粒,一次 1~2 包,一日 3~4 次,餐前半小时和睡前服用;胶体果胶铋一次 100~150 mg,一日 4 次,餐前半小时和睡前服用;复方铝酸铋,一次 1~2 片,一日 3 次,餐后嚼碎温开水送服。 小贴士:铋剂被人吸收后,主要分布于肾、脑、肝、脾和骨骼,对这些器官具有一定毒性作用,因此铋剂不宜与其他铋剂同时服用,且不宜大剂量长期服用,若长期服用本药,应注意体内铋的蓄积。 另外,在服药期间,不宜饮用牛奶、饮料,否则会干扰铋剂治疗溃疡的作用。 服用铋剂期间,粪便颜色会呈黑色,属正常现象,停药后可恢复正常。 前列腺素及其衍生物 代表药物:米索前列醇 米索前列醇为前列腺素 E1 衍生物,具有较强的抑制胃酸分泌的作用,同时还能抑制胃蛋白酶的分泌,刺激胃黏液及碳酸氢盐的分泌,促进磷脂合成,增加胃黏膜血流量,加强胃黏膜屏障,从而发挥保护胃黏膜的作用。 适应证:用于治疗胃、十二指肠溃疡和预防非甾体抗炎药引起的出血性消化性溃疡;与抗孕激素药物米非司酮序贯应用,用于终止停经 49 日以内的早期妊娠。 用法用量:一次 0.2 mg,一日 4 次,餐前和睡前口服,4~8 周为 1 个疗程。 小贴士:因米索前列醇可软化宫颈、增强子宫张力和宫内压,可终止早期妊娠,因此孕妇禁用米索前列醇治疗消化性溃疡。 米索前列醇可以保护胃黏膜,但也会引起胃肠道反应,多表现为稀便和/或腹泻。以不超过 0.2 mg 的单量与食物同服,可减少腹泻的发生率。 硫糖铝 硫糖铝在酸性环境下,可解离为带负电荷的八硫酸蔗糖,并聚合成不溶性胶体,保护胃黏膜;同时还能与溃疡或炎症处的带正电荷的渗出蛋白质结合,在溃疡面或炎症处形成一层薄膜,保护溃疡或炎症黏膜抵御胃酸的侵袭,促进溃疡愈合。 适应证:治疗胃炎、胃及十二指肠溃疡。 用法用量:一次 1 g,一日 3~4 次,于餐前 1 小时及睡前嚼碎服用。 甘草锌 甘草锌系甘草根中提取物与锌结合的有机锌制剂。甘草的抗溃疡成分能增加胃黏膜的己糖胺成分,提高胃黏膜的防御能力,延长胃黏膜上皮细胞的寿命,加速溃疡愈合;锌能促进胃黏膜分泌粘液,促进黏膜再生,加速溃疡愈合。 适应证:用于口腔、胃、十二指肠及其他部位的溃疡;也用于促进创伤及烧伤的愈合等。 用法用量:用于消化性溃疡时片剂一次 0.25 g,颗粒剂一次 10 g,一日 3 次,疗程 4~6 周。 胸腺蛋白 胸腺蛋白可直接促进胃黏膜上皮细胞、成纤维细胞的再生修复,增强胃黏膜细胞 Na-K-ATP 酶活力,增加胃粘液分泌,增加胃粘膜前列腺素合成,提高胃黏膜对 HP 毒素的抵抗作用。 适应证:可用于胃溃疡患者的治疗,也可用于十二指肠溃疡患者的治疗。 用法用量:胸腺蛋白口服液口服。一次 30 mg(1 瓶),一日 2 次 (早晚餐后 2~3 小时服用),30 日为一个疗程。 除了上面说的胃粘膜保护剂,还有瑞巴派特、替普瑞酮、吉法酯、甘珀酸钠等。需要注意的是,大部分胃粘膜保护剂是在餐前服用,但复方铝酸铋是餐后服用,这跟它的中和胃酸作用有关,在餐后1~2小时胃酸分泌高峰时服用可与消化食品所剩余的胃酸、胆酸产生作用,缓解胃酸相关的胃部不适。 应用胃黏膜保护剂终究是在胃受到创伤之后的补救措施,保持良好的生活习惯,避免胃部损伤,才是真正可取的好方法。
病房6月,凭着一颗真心、细心和责任心,收获满满
平安夜我以内镜保平安!这位大伯四颗假牙连带边上两颗大牙一起掉进食道,如果没有内镜取出则是开胸取异物的结局!为患者解除痛苦,平安夜虽然不能和家人团聚,但还是很有成就感[微笑]
贲门失弛缓症又被称为贲门痉挛、巨食管,是由于食管胃结合部(EGJ)神经肌肉功能障碍所致的功能性疾病,主要特征是食管缺乏蠕动,食管下括约肌(LES)高压以及对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等。贲门失弛缓症在我国尚缺乏流行病学资料,在欧美等西方国家的发病率每年约为1例/10万人,男女患病比例相似(1︰1.15)。贲门失弛缓症病因迄今不明,一般认为是神经肌肉功能障碍所致,与食管肌层内奥尔巴赫(Auerbach)神经节细胞变性、减少或缺乏以及副交感神经分布缺陷有关;在神经节细胞退变的同时,常伴有淋巴细胞浸润的炎症表现,或许该病与感染、免疫等因素相关。该病的疗法主要包括药物、内镜和手术,旨在降低LES压力,使食管下段松弛,从而解除功能性梗阻。经口内镜下肌切开术(POEM)是一种通过隧道内镜进行肌切开的微创新技术,2008年首次用于贲门失弛缓症的治疗。我国于2010年开始临床使用POEM,经过两年的迅速发展,目前已成为开展该技术最多的国家。为规范POEM操作,并为各级医院提供一个适合我国国情的初步规范,遵照循证医学原则,参考现有国内外文献及专家经验,由复旦大学附属中山医院内镜中心牵头,起草了POEM治疗贲门失弛缓症专家共识意见。由于目前国内外可供参考的高质量循证医学证据有限,还不足以形成一个规范性文件或指南。本共识意见将随着POEM的发展和对远期疗效的随访而不断更新、完善。诊断临床症状吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体重减轻是贲门失弛缓症的主要症状,推荐采用贲门失弛缓症临床症状评分系统(Eckardt评分)对贲门失弛缓症患者进行诊断、分级(表1)。吞咽困难是最常见(>80%~95%)、最早出现的症状;病初时有时无,时轻时重,后期转为持续性。食物反流和呕吐发生率可高达90%。呕吐多在进食后20~30分钟内发生,可将前一餐或隔夜食物呕出。在并发食管炎、食管溃疡时,反流物可含有血液。患者可因食物反流、误吸而引起反复发作的肺炎、气管炎,甚至支气管扩张、肺脓肿或呼吸衰竭。约40%~90%的患者伴有疼痛,多位于胸骨后及中上腹。体重减轻与吞咽困难影响食物摄取有关。病程较长患者的体重减轻、营养不良和维生素缺乏等表现明显,极少数患者可呈恶病质表现。在疾病后期,极度扩张的食管压迫胸腔内器官,可产生干咳、气急、紫绀和声音嘶哑等。影像学检查上消化道钡餐透视可见不同程度的食管扩张、食管蠕动减弱、食管末端狭窄(呈“鸟嘴”状)、狭窄部黏膜光滑,是贲门失弛缓症患者的典型表现。亨德森等将食管扩张分为以下三级:Ⅰ级(轻度)食管直径<4 cm;Ⅱ级(中度)食管直径为4~6 cm;Ⅲ级(重度)食管直径>6 cm,甚至弯曲呈S形(乙状结肠型)。实时吞钡检查可定量评估食管排空能力,是一种简单、易重复的疗效评价工具。CT、磁共振成像及超声内镜(EUS)等可作为上消化道钡餐透视检查的补充,以排除炎症、肿瘤等器质性疾病导致的假性贲门失弛缓症。食管动力学检测食管测压仍是诊断贲门失弛缓症的金标准,通常表现为食管平滑肌蠕动消失, LES松弛不全, LES压力常显著增高。依据食管高分辨率测压(HRM)结果,贲门失弛缓症可分为三型:Ⅰ型(经典失弛缓症)表现为食管蠕动显著减弱而食管内压不高;Ⅱ型表现为食管蠕动消失及全食管压力明显升高;Ⅲ型表现为食管痉挛,可导致管腔梗阻。该分型可用于判断手术疗效:Ⅱ型患者疗效最好,而Ⅲ型患者对手术治疗反应最差。胃镜检查胃镜检查可排除器质性狭窄或肿瘤。内镜下贲门失弛缓症的特点包括:① 食管内残留中到大量的积食,多呈半流质状态覆盖管壁,黏膜水肿增厚,失去正常食管黏膜色泽;② 食管体部扩张,有不同程度的扭曲变形;③ 管壁可呈节段性收缩环,似憩室膨出;④ 贲门狭窄程度不等,直至完全闭锁不能通过。早期贲门失弛缓症内镜下可无显著异常,有时镜身通过贲门阻力感并不明显。手术指征适应证确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者均可接受POEM治疗。食管明显扩张、甚至呈S或U形的患者,既往外科Heller术(编者注:胸腔镜下食管下段贲门肌层切开术)和POEM治疗失败或症状复发者,术前曾接受过其他治疗(如球囊扩张术、肉毒素注射和支架治疗等)的患者,均可接受POEM治疗,但手术难度可能较大。禁忌证对合并严重凝血功能障碍、严重器质性疾病等无法耐受手术者,以及因食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立黏膜下隧道者禁用POEM。食管下段或EGJ有明显炎症或巨大溃疡者,是POEM手术的相对禁忌人群。条件与准入1.POEM应限于有合法资质的医疗单位开展。最基本的设备包括:带附送水钳道内镜,二氧化碳灌注装置,透明帽、切开刀、注射针、热活检钳、金属夹等,内镜专用高频电发生器等。所有器械应符合相关消毒灭菌要求,一次性物品应按有关规定处理,常用易损器械应有备用品。2.POEM须由有合法资质的医师、助手及护士协同完成,团队中应包括有高级技术职称的医师,并由高年资主治医师以上、经正规培训的人员主持工作。3.POEM的主要操作者应接受过规范化专业技术培训,具有从事内镜切除术的经验,如内镜黏膜切除术(EMR)或内镜黏膜下剥离术(ESD)等,完成不少于30例的食管病变ESD治疗,有处理手术并发症(如出血、穿孔)的经验。建议初期在有经验医师指导下,完成一定数量的病例后再独立操作,并从病程短、未经其他治疗的简单病例开始,再逐步过渡到复杂病例的治疗。术前准备1.通过病程、症状评分、既往治疗情况及多种术前检查,完成患者信息登记表,明确贲门失弛缓症的诊断及分级,评估手术难度及预期效果。有严重肺感染病史者术前应接受肺功能检查。2.术前签署知情同意书,并告知可能的获益和风险。3.术前流质饮食2天。手术当天行内镜检查,确认食管内无内容物潴留,以为手术提供良好的视野,并预防麻醉过程中的反流、误吸。手术操作方法及要点操作方法麻醉及体位所有患者均接受气管插管全身麻醉,仰卧位或左侧卧位,术前预防性静脉使用抗生素。抗生素的选择参照卫生部抗菌素使用原则。食管黏膜层切开胃镜前端附加透明帽,确定EGJ距门齿的距离。常规于EGJ上方10 cm处行食管黏膜下注射,纵形切开黏膜层约1.5~2 cm显露黏膜下层。分离黏膜下层,建立“隧道”沿食管黏膜下层自上而下分离,建立黏膜下“隧道”,直至EGJ下方2~3 cm,尽量靠近肌层进行黏膜下层分离,分离中反复进行黏膜下注射,避免损伤黏膜层。分离中镜身退出黏膜下“隧道”进入胃腔,倒镜观察胃黏膜颜色改变,判断分离止点与EGJ的距离。对于乙状结肠型食管,可通过内镜前端附加的透明帽展平食管壁,但较困难。根据以下指标判断是否到达EGJ:① 进镜深度;② 进镜阻力,当镜身接近EGJ时可感到阻力增加,通过并到达胃黏膜下层时阻力突然消失;③ 贲门处黏膜下层有栅栏状粗大的平行血管;④ 黏膜下层内血管分布——食管黏膜下层血管较少,而胃黏膜下层血管明显增多呈蛛网状。肌切开完全、有效、足够长的肌切开是保证POEM操作成功的关键。胃镜直视下从“隧道”入口下方2 cm处开始,自上而下、由浅入深纵形切开环形肌束至EGJ下方2 cm以上。对于创面出血点随时给予电凝止血。肌切开完成后确认胃镜通过贲门无阻力。为保证疗效,肌切开长度常规为8~10 cm,至少应超过EGJ下方2 cm。对于以胸痛和食管痉挛为主要表现的Ⅲ型贲门失弛缓症患者,肌切开范围应包括所有异常收缩导致的狭窄环,具体切开长度可通过内镜或测压判断;对Heller术后患者的肌切开部位常规选择原手术区对侧,以避免既往手术瘢痕粘连的影响。据复旦大学附属中山医院内镜中心500余例POEM手术经验,连同纵行肌在内的全层肌切开,可明显缩短手术时间,而并不增加手术相关并发症。为保证长期疗效,建议对症状严重患者行全层肌切开术,尤其是EGJ上下5 cm范围的全层切开。金属夹关闭黏膜层切口将黏膜下“隧道”内和食管胃腔内气液体吸净,冲洗创面并电凝创面出血点和小血管;用多枚金属夹对缝黏膜层切口。术中并发症的处理黏膜层损伤对于手术过程中出现的黏膜层损伤甚至穿孔,特别是贲门部位,可在肌切开完成后,于食管腔内用金属夹夹闭;必要时可在胃镜监视下放置胃肠减压管。术中气肿、气胸和气腹术中皮下和纵隔气肿常无需特殊处理,一般可自行消退。对术中发生严重气胸(手术过程中气道压力>20 mmHg,血氧饱和度<90%,经急诊床旁胸片证实)者,予胸腔闭式引流后,常可继续手术。对于术中有明显气腹者,可用14g穿刺针于右下腹麦氏点穿刺放气。由于体内二氧化碳较空气弥散和吸收快,建议内镜治疗中使用二氧化碳灌注,一旦发生气肿、气胸或气腹,气体可被很快吸收。术后处理一般处理术后当天禁食、补液、半卧位、心电监测,观察有无颈部和胸前皮下气肿。术后静脉使用质子泵抑制剂(PPI)3天,并使用抗生素(可选用第一、二代头孢菌素),但用药总时间不应超过48小时;对有气胸、大量出血、高龄及免疫缺陷患者,可酌情延长用药时间。患者在术后应接受胸片、胸部CT检查,了解有无纵隔气肿、气胸、气腹和胸腔积液等。常规术后3天进流食,术后2周进半流食,术后口服PPI 4周。并发症处理气胸和气腹术后如有纵隔、皮下气肿及轻度气胸(肺压缩体积<30%,患者呼吸平稳、血氧饱和度>95%,通常不需要特殊处理;对于肺压缩体积>30%的气胸,可用静脉穿刺导管于锁骨中线与第二肋间隙交界处行胸腔穿刺闭式引流;膈下有少量游离气体、无明显症状者,一般气体可自行吸收;如腹胀明显,可行胃肠减压,必要时用14G穿刺针行腹腔穿刺放气。胸腔积液POEM术后胸腔积液发生率约为40%。积液量少、无发热者,一般可自行吸收,无须特殊处理;对于积液量较大、影响呼吸、高热者,可在超声引导下尽快置管引流。出血POEM术后出血发生率较低。由于食管下段肌间隙小血管及侧支循环较丰富,因此手术时应随时冲洗创面并予及时电凝、彻底止血。若患者在术后出现心率加快、血压下降、胸痛进行性加重或呕血、黑便,应考虑“隧道”内出血可能,此时应及时行胃镜探查,将创面及黏膜下隧道内的积血清除,尽可能暴露创面,用热活检钳电凝止血;如不能明确活动性出血点,可用三腔管食管囊压迫止血。对术后出血者应治疗性应用抗生素。感染主要包括黏膜下“隧道”感染、纵隔感染和肺部感染,是POEM术后可能发生的严重并发症。感染原因包括术前食管清洁不充分,术中、术后黏膜下隧道内出血、积液等。因此,术前应充分清洁食管,预防性使用抗生素;气管插管过程中防止误吸;对术中创面进行严密止血,夹闭“隧道”入口前反复用无菌生理盐水冲洗,确保黏膜切口夹闭严密。对于术后肺部炎症、节段性肺不张者,可加强化痰,并静脉使用抗生素。消化道瘘包括食管纵隔瘘和食管胸腔瘘等。保持食管黏膜完整性是预防瘘的关键。术中尽量减少黏膜层损伤,可采用金属夹夹闭穿孔;确保“隧道”入口夹闭严密。一旦出现瘘,可用食管覆膜支架堵塞瘘口,同时行胸腔闭式引流。术后随访随访旨在评估疗效、今早发现复发并监测远期并发症。疗效评估通常于术后2~4周进行,包括主观症状评估和客观检查。主观症状评估可采用症状评分系统,术后Eckardt评分≤3分者,认为手术有效;术后6个月内Eckardt评分≥4分者,考虑手术失败(表2)。客观检查包括胃镜检查、食管测压及实时吞钡检查等。胃镜检查可了解食管创面愈合及通过贲门口阻力情况。术后LES静息压≤10~15 mmHg是治疗长期有效的良好预测指标。实时钡餐透视可了解食管腔扩张和贲门口通畅度;吞钡1分钟后残留钡剂高度低于术前基础值50%以上,也是治疗长期有效的良好预测指标(表2)。复发的早期发现术后6个月以上、Eckardt评分≥4分者,结合食管测压、钡餐透视以及胃镜检查结果,可诊断为术后复发。术后复发的早期发现有赖于定期、规范的症状评估。通常术后每1~2年门诊或电话随访1次,进行Eckardt症状评分,也可直接通过周期性客观检查来监测术后复发。对于术后复发者,可做进一步治疗,包括再次POEM、内镜下球囊扩张术、放置可回收支架等。远期并发症的监测远期并发症主要为胃食管反流。患者在术后每1~2年应定期随访,评估有无胃灼热、反酸等症状,并经胃镜检查确定有无反流性食管炎,必要时可做24小时食管pH监测,以确诊胃食管反流(PPI通常有效)。对于年龄较大、病程10~15年以上、近期体重减轻明显的患者,应警惕贲门癌的发生。